Se ti sei lussato la spalla per la prima volta, nella maggior parte dei casi non serve operarsi subito: il percorso comincia con la riduzione della lussazione e un programma di fisioterapia mirato. L’intervento chirurgico entra in gioco solo se la spalla continua a lussarsi o sublussarsi nonostante la riabilitazione, oppure se c’è una significativa perdita di osso nella glena. In questa pagina trovi entrambi i percorsi: quello conservativo e quello chirurgico, con le diverse tecniche disponibili oggi.
Non tutte le lussazioni di spalla richiedono un intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, soprattutto dopo un primo episodio, il percorso inizia con un trattamento conservativo, cioè senza chirurgia.
Il primo passo è la riduzione: il medico riporta la testa dell’omero nella sua sede naturale. Segue solitamente un breve periodo di immobilizzazione con tutore, utile a far calmare l’infiammazione e a favorire la guarigione dei tessuti molli danneggiati durante il trauma.
Passata la fase acuta, inizia il vero lavoro: un percorso riabilitativo che ha l’obiettivo di restituire stabilità alla spalla senza passare dal bisturi. In genere si lavora su:
Per impostare un progetto terapeutico serve prima di tutto una valutazione funzionale, in cui si analizzano i gesti motori del paziente e si identificano le peculiarità del singolo caso. Non tutte le spalle che hanno subito una lussazione si comportano allo stesso modo: spesso sintomi e limitazioni funzionali diverse si sovrappongono da persona a persona. Questa valutazione è l’aspetto cruciale per definire con precisione gli obiettivi, le tempistiche e la frequenza del trattamento.
Ti spiego nel dettaglio come si svolge una valutazione funzionale in questa pagina dedicata.
In linea generale, una spalla instabile richiede un percorso della durata di circa tre mesi, con un appuntamento, in sede o online, ogni 15 giorni. Il trattamento si considera concluso quando la spalla raggiunge livelli adeguati di controllo motorio e forza.
Se preferisci, gli appuntamenti possono svolgersi anche online: trovi come funziona una seduta online in questa pagina dedicata
Per chi pratica sport, ogni disciplina ha le sue peculiarità e richiede quindi obiettivi atletici diversi: le tempistiche specifiche vengono definite già a partire dalla prima valutazione funzionale.
Il trattamento conservativo è generalmente la prima scelta per chi:
Nota tecnica: la decisione tra percorso conservativo e chirurgico si basa anche su punteggi come l’ISIS — Instability Severity Index Score, che i chirurghi usano per stimare il rischio di recidiva sulla base di età, tipo di sport, grado di lassità e reperti radiografici.
Se, nonostante un adeguato percorso riabilitativo, si passa a valutare l’opzione chirurgica, di cui parliamo nella sezione successiva.
Quando il trattamento conservativo non è sufficiente, poiché la spalla continua a lussarsi o sublussarsi ripetutamente, oppure se gli esami mostrano una carenza ossea rilevante della glena, esistono più strade chirurgiche possibili. La scelta dipende da fattori come la quantità di osso perso a livello della glena, il numero di episodi di lussazione, l’età e il livello sportivo. Non esiste la tecnica migliore in assoluto: il chirurgo valuta caso per caso, spesso aiutandosi con punteggi come l’ISIS di cui parlavamo nella sezione precedente.
Una lesione di Bankart si verifica tipicamente da una lussazione anteriore di spalla, strappando il labbro dal suo attaccamento al glenoide, degradando così il legamento gleno-omerale inferiore (IGHL). La gestione chirurgica ruota attorno alla riparazione labrale per riattaccare l’IGHL secondo un tensionamento appropriato. Questo può essere realizzato artroscopicamente o attraverso un approccio a cielo aperto.1 La maggior parte delle dislocazioni gleno-omerali traumatiche possono non solo causare una lesione Bankart, ma possono creare fratture nella testa omerale postero-superiore definita lesione di Hill-Sachs.2
Un effetto negativo di questa procedura comprende la sutura troppo stretta della capsula e la riduzione della rotazione esterna consentita all’articolazione gleno-omerale. Altre complicazioni sono estremamente rare, ma possono includere danni al nervo ascellare, rottura del muscolo sottoscapolare (visto solo in riparazioni a cielo aperto eseguite con distacco e riparazione del m. sottoscapolare) e instabilità ricorrente. Se c’è carenza ossea nel glenoide, che rappresenta il 20% o più della zona glenoide antero-inferiore, è biomeccanicamente impossibile ripristinare la stessa stabilità ed è quindi più incline a ripresentare instabilità e fallimento del trattamento conservativo o riparazione della capsula.
Quando la perdita ossea è più marcata, o dopo il fallimento di una riparazione artroscopica, la scelta si sposta tipicamente su un intervento a cielo aperto: il Latarjet (di cui parliamo in dettaglio più avanti) o, più raramente oggi, la tecnica storica Bristow, da cui il Latarjet stesso deriva.
Nota tecnica: uno studio pilota multicentrico randomizzato attualmente in corso sta confrontando direttamente la riparazione artroscopica con remplissage rispetto al Latarjet, valutando recidive e funzionalità a 24 mesi, un segnale che la comunità scientifica considera ancora aperto il confronto tra le due strade, e non un “Latarjet sempre e comunque”. Anche uno studio italiano di cost-effectiveness ha confrontato le due tecniche nei pazienti con ISIS tra 4 e 6, la fascia in cui la decisione è meno scontata.
| Tecnica | Invasività | Recupero indicativo | Rischio di recidiva | Note |
|---|---|---|---|---|
| Bankart artroscopico ± Remplissage | Mininvasiva | Più rapido | Basso con Remplissage in caso di Hill-Sachs | Prima scelta con perdita ossea limitata |
| ASA | Mininvasiva | Rapido | Basso | Alternativa italiana al Latarjet, carenza ossea moderata |
| Latarjet | A cielo aperto | Più lungo | Molto basso | Indicato con perdita ossea maggiore o recidiva dopo artroscopia |
| Bristow | A cielo aperto | Più lungo | Basso | Tecnica storica, oggi meno utilizzata |
I tempi di recupero e i tassi di recidiva variano da paziente a paziente: questa tabella è indicativa, non sostituisce la valutazione del medico chirurgo.
Quando la lussazione ha causato una significativa carenza ossea del glenoide, la sola riparazione dei tessuti molli spesso non basta: serve ricostruire l’osso mancante. La tecnica più utilizzata in questi casi è il Latarjet, che trasferisce una piccola porzione ossea della coracoide nel punto del difetto.
È un intervento efficace e con un tasso di recidiva molto basso, ma richiede una riabilitazione specifica, con tempi e precauzioni diverse rispetto a una riparazione artroscopica: dalla protezione delle prime settimane al recupero graduale della rotazione esterna.
Scopri come funziona l’intervento di Latarjet, le complicanze possibili e come si articola la riabilitazione post-operatoria →
References
Scritto e revisionato da:
Fisioterapista sportivo
19 anni di esperienza
Fisioterapista olimpico Parigi 2024
Specializzato nella spalla dolorosa con formazione in Sports Physical Therapies e Master in Fisioterapia sportiva
