Glenohumeral internal rotation deficit - gird
eziologia del gird
Il Glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) è una condizione acquisita della spalla caratterizzata dalla perdita di almeno 20° di rotazione interna.1 Si riscontra principalmente negli atleti overhead, ovvero tutti quegli sportivi che utilizzano la spalla in elevazione (es. sport da lancio, volley o tennis).
La diagnosi è clinica tramite misurazione del range articolare totale (TROM). Si noteranno: una riduzione dell’angolo di rotazione interna, un aumento dell’angolo di rotazione esterna e una diminuzione dell’arco complessivo di rotazione rispetto alla spalla controlaterale.
Il GIRD viene definito un processo adattativo, causato dal gesto del lancio ripetitivo ad alte accelerazioni come, per esempio, si verifica nei pitchers nel baseball. Si pensa che si riscontri durante la fase di late cocking ed early acceleration phase, come da Fig.12
FIsiopatologia
Più nello specifico, questo gesto atletico, crea una retrazione della capsula postero inferiore (PICC), portando alla traslazione della testa omerale (meccanismo di constraint capsulare) nella direzione opposta rispetto alla zona di tensione, con conseguente:
- Traslazione anteriore della testa omerale in flessione;
- Traslazione postero-superiore della testa omerale in posizione di abduzione-extra rotazione (AbEr). Questa traslazione porterà ad un ulteriore adattamento articolare: la capsula anteriore si allungherà oltre i limiti fisiologici soggettivi.
Sintomatologia
Nella maggior parte dei casi il paziente è asintomatico (ovvero in assenza di dolore sia a riposo che durante il movimento), mentre nei casi clinici più avanzati può essere presente un dolore lieve localizzato sfumato, esacerbato dall’esecuzione ripetitiva del gesto.
CONDIZIONI ASSOCIATE AL GIRD
Il GIRD si associa ad altre numerose condizioni patologiche, tra cui:
- Instabilità Gleno-omerale, prevalentemente Acquired Instability Overstressed Shoulder (A.I.O.S.), causata dalla lassità dell’intervallo dei rotatori;
- Internal impingment, caratterizzata dalla presenza di pinching postero superiore della cuffia dei rotatori, causato dalla compressione della grande tuberosità dell’omero contro la glenoide postero-superiore durante il movimento di abduzione e rotazione esterna;
- Lesioni del lato articolare della cuffia dei rotatori (PASTA lesion), causate da cedimento del tessuto tendineo dovuta ad eccessiva rotazione;
- SLAP lesion (Superior Labrum from Anterior to Posterior), causata dallo spostamento della testa omerale e dall’aumento della forza torsionale sul tendine del capo lungo del bicipite (CLB).
Nel gesto overhead, durante la late cocking phase, la testa omerale assume una posizione di abduzione e rotazione esterna, il CLB prende un’angolazione più verticalizzata e posteriore, trasmettendo una forza torsionale al cercine postero-superiore a livello del tubercolo sovra glenoideo (peel-back mechanism).
ESAME obiettivo DEL GIRD
L’esame obiettivo inizia con la stabilizzazione della scapola, al fine di ottenere una misurazione corretta della rotazione Gleno-omerale; per questo motivo è consigliabile porre supino il paziente con la scapola stabilizzata dal lettino.
Si potrebbe notare il segno del solco (alias in inglese Sulcus Sign), tipico anche nelle instabilità di spalla, a causa dello stretch delle strutture anteriori come l’intervallo dei rotatori e il legamento coraco-omerale. Vedi Fig.2.2
Il range of motion (ROM) risulterà alterato, con aumento della rotazione esterna, a discapito della rotazione interna. Occorre ricordare che, il GIRD, provoca un’alterazione della cinetica della spalla solo se la perdita di rotazione interna risulta maggiore del guadagno della rotazione esterna (ERG); la perdita di rotazione interna è solitamente ≥ 20° rispetto alla spalla controlaterale.
imaging nel gird
L’esame di primo livello è l’RX della spalla; solitamente negli atleti overhead non sono presenti evidenti segni di GIRD nelle proiezioni standard di spalla (AP, Grashey, ascellare e Y-scapolare).
Occasionalmente alla TC si osserva sclerosi del bordo glenoideo posteriore con eventuale presenza di osteofita posteriore (i.e. lesione di Bennett).1
Tuttavia, la metodica di scelta è la Risonanza Magnetica (RMN) che rappresenta il gold standard diagnostico di GIRD e ci permette di escludere eventuali altre patologie associate.
trattamento conservativo O CHIRURGICO?
Il trattamento è prevalentemente conservativo ed è affidato al fisioterapista; qualora non si raggiungesse un buon outcome dopo sei mesi dall’inizio del trattamento, allora si potrà pensare ad intervenire chirurgicamente.
TRATTAMENTO conservativo
Il trattamento conservativo prevede il recupero del range articolare fisiologico, raggiungibile mediante tecniche di mobilizzazioni manuali. Il target principale è lo stretching della capsula postero-inferiore che si può raggiungere secondo vari metodi. Il più utilizzato è lo Sleeper’s Stretch, che si effettua in posizione di decubito laterale, con il braccio che viene forzato in rotazione interna dal braccio controlaterale.
Si possono effettuare inoltre degli high-grade end-range dorsal-glide mobilizations. Gli studi concordano nell’affermare che le mobilizzazioni high-grade sull’end-range si traducono in un aumento permanente del ROM, superiore a quello conseguito con tecniche di mobilitazione low-grade sul mid-range. Tuttavia, non ci sono ancora sufficienti evidenze per consigliare queste tecniche come trattamento di scelta per il GIRD associato ad instabilità di spalla.3
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Nel caso di intervento chirurgico eseguito in artroscopia, i tassi del return-to-play degli sportivi overhead sono appena sufficienti. La chirurgia viene quindi riservata ai soli lanciatori per cui il trattamento conservativo non sia stato risolutivo. Clicca qui per scoprire come funziona la riabilitazione post-chirurgica.
take home message
- Il GIRD è una condizione che comporta la perdita di rotazione interna ≥ 20° dell’articolazione Gleno-omerale rispetto alla spalla controlaterale;
- Il GIRD è più frequente negli atleti di sport overhead;
- La diagnosi è principalmente clinica con 3 elementi chiave:
- Riduzione della rotazione interna;
- Aumento della rotazione esterna;
- Riduzione del TROM.
- La diagnosi è tardiva poiché solitamente i pazienti sono asintomatici;
- Il trattamento consigliato è l’esercizio terapeutico e/o lo stretching/tecniche di mobilizzazione.
References
- Rose MB, Noonan T. Glenohumeral internal rotation deficit in throwing athletes: current perspectives. Published online 2018. doi:10.2147/OAJSM.S138975
- Braun S, Kokmeyer D, Millett PJ. Shoulder injuries in the throwing athlete. Journal of Bone and Joint Surgery – Series A. 2009;91(4):966-978. doi:10.2106/JBJS.H.01341
- Cools AM, Declercq G, Cagnie B, Cambier D, Witvrouw E. Internal impingement in the tennis player: Rehabilitation guidelines. British Journal of Sports Medicine. 2008;42(3):165-171. doi:10.1136/bjsm.2007.036830